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da  Bollo

€  16,00

Corso di perfezionamento post laurea in

BULLISMO E CYBERBULLISMO: CONOSCENZA, VALUTAZIONE E INTERVETI
anno accademico 2016/17
Il/la sottoscritto/a

Cognome|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nome |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
data di nascita |__|__| |__|__| |__|__|__|__| luogo di nascita|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Provincia o Stato di nascita|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cittadinanza |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in via/piazza  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||  n. |__|__|__|__|__|__|
comune|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Prov.   |__|__|__| C.A.P. |__|__|__|__|__|__|__|
domicilio (per eventuali comunicazioni) via/piazza |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  n. |__|__|__|
comune|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  Prov.   |__|__|__| C.A.P. |__|__|__|__|__|__|
telefono|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   cellulare|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
 e-mail |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
codice fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
chiede l’iscrizione 
•	in qualità di candidato ordinario 
•	in qualità di studente iscritto a corsi di laurea o laurea magistrale dell’Ateneo in possesso dei requisiti di accesso richiesti per l’iscrizione al corso 
•	in qualità di iscritto a corsi di dottorato dell’Ateneo in possesso dei requisiti di accesso richiesti per l’iscrizione al corso
•	in qualità di personale tecnico-amministrativo dell’Ateneo
•	in qualità di personale dell’Azienda Ospedaliero Meyer (AOUMeyer)
•	in qualità di assegnista di ricerca/personale ricercatore e docente appartenente al Dipartimento che ha approvato il corso

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 di essere in possesso del diploma di laurea/LAUREA SPECIALISTICA/laurea magistrale in ___________________________________________________________________classe______________________
Scuola__________________________________Università di ______________________________________
conseguito in data |__|__|__|__|__|__|__|__| con votazione |__|__|__| su |__|__|__| lode SI   NO ;
 (EVENTUALE) DI ESSERE ISCRITTO AL SEGUENTE CORSO DI LAUREA/LAUREA MAGISTRALE/CORSO DI DOTTORATO DELL’ATENEO DI FIRENZE: 
________________________________________________________________________________________________

 (eventuale) ULTERIORI TITOLI/QUALIFICHE/CONOSCENZE: ______________________________________________________________________________________________
•	dichiara inoltre di non essere iscritto ad alcun corso di cui al D.M. 249/2010 e successive modificazioni
-	di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal bando;
-	di essere a conoscenza che nel caso sia accertata la non veridicità di quanto dichiarato, fermo restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’automatica esclusione dalla graduatoria e la conseguente impossibilità di iscriversi.

Allegati obbligatori (Attenzione: la ricevuta del pagamento della quota non è richiesta per i candidati iscritti ai corsi di laurea e laurea magistrale dell’Ateneo, per i candidati iscritti a corsi di dottorato dell’Ateneo, per il personale tecnico amministrativo dell’Ateneo, per il personale dell’Azienda Ospedaliero Meyer e per gli assegnisti di ricerca e personale ricercatore e docente appartenente al Dipartimento che ha approvato il corso)
•	l’attestazione comprovante l’avvenuto pagamento della quota di iscrizione di € 500,00 su bollettino postale da intestare a Università degli Studi di Firenze, Piazza S. Marco, 4 - 50121 Firenze, n. di c/c 30992507, causale obbligatoria: tassa di iscrizione al Corso di perfezionamento “Bullismo e Cyberbullismo: conoscenza, valutazione e interventi”, a.a. 2016/2017 (indicare sempre il nome del partecipante);
	oppure tramite bonifico bancario sul c/c 41126939 presso Unicredit S.p.A., Agenzia Firenze, Via de’ Vecchietti 11 – codice BIC SWIFT: UNCRITM1F86 - codice Iban per l’Italia IT 88 A 02008 02837 000041126939 a favore dell’Università degli Studi di Firenze, causale obbligatoria: tassa di iscrizione Corso di perfezionamento in “Bullismo e Cyberbullismo: conoscenza, valutazione e interventi”, a.a. 2016/2017 (indicare sempre il nome del partecipante);

N.B.: per i bonifici effettuati on-line, è necessario presentare la ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento da parte della banca;il solo ordine di bonifico non ha alcuna validità.

La quota di iscrizione per i giovani laureati che non abbiano compiuto il ventottesimo anno di età alla scadenza del termine è di €400,00

•	fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
La domanda di iscrizione e gli allegati dovranno essere consegnati o spediti a:
Università degli Studi di Firenze Segreteria Post-Laurea, via Gino Capponi 9, 50121 Firenze

(data)				  				(firma)

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COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art. 11 del Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi di Firenze e fermo restando il diritto di oppormi per motivi di legittimità ai sensi dell’art. 7 del D. L.gs 30/6/2003, n. 196, autorizzo la comunicazione e diffusione dei miei dati personali in possesso dell’Università a Enti pubblici o privati che ne facciano richiesta al fine di agevolare l’orientamento, la formazione e l’inserimento professionale e nel mondo del lavoro, anche all’estero, dei giovani studenti e laureati: 

NOOOOO

  SI

(data)				  					(firma)

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